医保支付是基本医疗保险制度的核心政策。不断完善医保支付制度，是基本医疗保险实施有效管理的内在要求。推进医保支付制度改革的内涵是什么？ 进展状况如何？ 日前，人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡为我们做了权威解答。
问：医保付费方式是人们关心的热点。请介绍一下，该方式有什么特点？
答：医保付费方式包括按项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费和总额预付等。这是一个支付单元由小到大的过程。
从最小的支付项目，到最后给医院整体预算，支付单元从小到大，经济风险也越来越从医疗保险方转向服务提供方。从医保本身的管理来说，随着支付单元的扩大，医疗服务监管的重点也从费用控制转向服务质量控制。
问：推进医保支付制度改革的内涵是什么？
答：医保支付制度的改革，可以从几方面来分析：
从理念上来说，医保支付制度的改革是从被动付费转化成主动购买。从支付方式上来说，医保支付方式逐渐从后付制转变成预付制。从医保的管理角度来说，医保支付从事后审核，转变成“事前约束+事中事后审核监督”的模式。
问：当前，我国医保支付制度改革的进展如何？
答：根据我们的统计，当前，全国实施基本医疗保险付费总额控制的地区比重占64.7%，实施总额控制管理的定点医疗机构44000多家，占47.3%。总额控制覆盖基金支出占全部基金支出的65.6%。近年来，正是由于我国医保支付制度的改革，使得城镇职工基本医保基金支出增速逐年下降，城镇职工基本医保待遇逐年提高。
除了医保付费的总额控制，全国各地还相应加强了医保付费的监督管理。一方面，通过付费方式、标准、协商谈判、监管指标、风险分担、考核奖励等指标，细化协议管理；另一方面，加强使用信息化手段，推进智能监控。目前，全国72%的医保统筹地区开展了智能监控工作，开展医疗行为监控、支付标准制定和调整、监控指标和阈值、运行评估、预警预测等智能监控管理。到今年底，这个指标将达到85%。
问：进行医疗支付总额控制有哪些比较好的方法？
答：进行基金支付总额控制的两种形式：直分法、点数法。
直分法，是将基金支出预算总额按照某种方法，直接分解到各个医疗机构的一种方法。主要采取的总额分配方法是：以近3年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，根据定点医疗机构不同级别、类别、有效服务量等因素，区分门诊、住院等费用，将地区年度总额控制目标，细化落实到各个定点医疗机构。
点数法，是按病种分值付费，将总额预算与病种付费结合进行付费的方法。主要采取的计费方法，是先进行疾病分类，对所有病种预先确定点数，根据所有医院实际发生的病种及数量计算总点数，用总预算额/总点数=点值的公式来计算。按照点数法，一家医院A获得的预算额=A医院全年的点数和×医院系数×点值。
在这种算法下，病种的最终支付标准不仅取决于治疗的技术含量，还受病种数量的影响，病种实际支付标准不确定，这有利于医院医生控制不合理住院，节约成本，主动控费。
按病种分值付费，使得基金支付可控，也兼顾了医保控费目标和医生技术劳动价值。相对于按病种付费，按病种分值付费技术含量不高，起点低，可操作，可促进不同等级医疗机构之间的竞争、主动控费。
另外，按病种分值付费向疑难病例倾斜，鼓励了医疗技术进步。特别是疾病分类、分值权重由医疗机构之间商讨谈判决定，医保部门不直接参与，仅是组织方、协调者。这种做法减少了行政干预，也易于被医疗服务方接受。此外，按病种分值付费在一定程度上，也有利于疾病的分级诊疗。
来源：中国劳动保障报