佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局关于部分国家医保谈判药品门诊特定病种治疗外购用药相关医保支付事项的通知
市社会保险基金管理局,禅城、南海、高明、三水区人力资源和社会保障局，顺德区民政和人力资源社会保障局，各区卫生计生局，市内各定点医疗机构，大病保险重特大疾病药品补偿目录指定药店:
根据人力资源和社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）的文件精神，为了更好地保障参保人的医疗待遇，市内各定点医疗机构要认真做好国家谈判药品和省特殊药品的管理服务工作，落实药品外购廉政风险防控工作。现将有关事项通知如下：
一、从2018年7月1日起，如参保人患有恶性肿瘤疾病，在本市内指定定点医疗机构（名单详见附件1）进行恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗等15种药物（具体见附件2)，而就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时，可依据当次治疗主诊医师处方（以下简称“外购药处方”）选择在我市大病保险重特大疾病药品补偿目录指定药店（以下简称“指定药店”）购买上述药品，发生的药品费用按照我市基本医保的相关政策进行报销，从基本医保基金支出。相关指定医疗机构名单由市社会保险基金管理局根据实际情况定期进行调整并向社会公布。
二、指定医疗机构出现药品短缺，无法及时提供恶性肿瘤疾病治疗所需药物而需要参保人到指定药店购药前，须为参保人在佛山市社会保险信息系统医疗支付管理系统（以下简称“医保系统”）中办理外购药处方录入并审核手续：确定病人须后续在门诊使用的药品名称、数量、疗程等信息，以及审核其病种诊断及药品使用适应症是否符合国家规定的医保支付范围，核定完成后，每次外购药处方的信息才予以录入医保系统，并出具由该定点医疗机构加具印章、主诊医师签名确认的处方，交参保人到指定药店购买。如用药方案需要变更，医疗机构需在医保系统进行变更登记。
三、指定药店须核对该参保人有效身份证明材料（参照《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》第三十七条、三十八条规定）、外购处方有效期（以开具处方的当天起算不超三天）以及在医保系统的外购药处方信息与纸质处方信息是否一致，一致的当次购药的药品费用按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围，不一致的，基本医保基金不予支付。属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接即时结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算，并向参保人做好解释工作。
四、参保人外购药品过程中的药品质量安全、诊疗用药行为规范等涉及参保人用药治疗的内容由主诊医疗机构、医师、指定药店共同保障并承担相关责任，各定点医疗机构要对医生在本院开出的处方的真实性和合规性负责。参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的，由开具处方的主诊医疗机构予以解决。因医疗机构无法正常提供相关治疗药物，需外购用药而对参保人的用药治疗效果产生不良影响，经法定鉴定判断相关行为与损害的因果关系和责任程度后，由相关责任单位和个人承担。
五、经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用，属参保人自付部分的，按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。
六、相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。附件2中的谈判药品的仿制药支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行。
七、在指定药店发生的上述药品费用，由所属区社会保险基金局按照定点医疗机构门诊特定病种结算的有关规定与指定药店结算。相关药店和定点医疗机构按照属地管理原则，由所属区社会保险基金管理局负责协议管理。
佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局
2018年6月12日
